Evaluación on line | Marcelo Fonseca

¿Deseas iniciar un tratamiento?

Antes de iniciar un tratamiento o someterte a una cirugía estética es necesaria la evaluación del médico especialista, por eso te ofrecemos evaluación online.

Evaluación Online

Completa el siguiente formulario

Esta evaluación tiene un costo de 50.000

Nombre

Rut ó documento de identificación

Apellidos

Edad

Comuna

Correo electronico

Teléfono

Fecha de nacimiento

Altura

Peso actual

¿Usted Fuma?

Con qué frecuencia fuma?

Tiene hijos? Indique cuantos ( pacientes femeninas)

En caso de tener hijos, indique por favor si los tuvo por parto natural o cesárea

Parto natural

Cesárea

¿Es alergia(o) a algún medicamento? en caso de ser afirmativa su respuesta, por favor indique el medicamento

¿Padece alguna enfermedad? en caso de ser afirmativa su respuesta, por favor Indíquenos que enfermedad

En caso de poseer actualmente implantes mamarios, indicar ubicación (delante o detrás del músculo) y su volumen.

¿Se ha sometido a alguna cirugía estética o funcional, previamente? Indique cual

¿Usted está en algún tratamiento médico?, indique por favor el tratamiento

Especifique el motivo de su consulta y los procedimientos que le interesan

Foto frontal

Subir archivo

Subir archivo compatible (máximo 15 MB)

Foto trasera

Subir archivo

Subir archivo compatible (máximo 15 MB)

Foto de perfil

Subir archivo

Subir archivo compatible (máximo 15 MB)

¡Formulario enviado